Correspondence to: T.M. Cook   Email: timcook007@gmail.com Accepted: 17 march2020 Keywords: airway, anaesthesia, coronavirus, COVID-19, critical care, difficult airway, intubation

La autorización está bajo la atribuciòn no comercial de Creative Commons ShereAlike4.0 International License (CC BY-NC-SA4.0). Alñ bajar este material usted está de acuerdoa los términos de esta  Información de la licencia: Este material es una publicación conjunta de The Intensive Care Society, The Faculty of Intensive Care Medicine, The Association of Anaesthetists, The Royal College of Anaesthetists y The Difficult Airway Society. HYPERLINK a https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Traducido por miembros de EVALa CLASA, con autorizaciòn

Introducción 

Esta declaración de consenso se ha reunido en corto plazo para asesorar sobre el manejo de la vía aérea para pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Aplica a todos quienes manejan la vía aérea (manejadores de vía aérea). Procede de diversos orígenes, incluyendo literatura relevante, pero de forma inmediata la información de ensayos clínicos que se practican en China e Italia y expertos en vía aérea en Reino Unido. Está probablemente incompleto, pero tiene el objetivo de proporcionar una visión de los principios. No así, el objetivo de proporcionar o promover dispositivos individuales. El asesoramiento en este documento está diseñado para adaptarse en conjunto con las políticas locales de los sitios de trabajo. Este documento no discute cuando intubar pacientes, la ética de la toma de decisiones complejas en torno a la escalada de atención o indemnización para el personal que necesariamente trabaja fuera de sus áreas normales de especialización. No discute el tratamiento del COVID-19 ni las estrategias de cuidados ventilatorios invasivos, mas que eso, se enfoca en el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19. El resumen de una página (Fig. 1) puede ser útil como un recurso independiente, y los principios de manejo seguro, preciso y rápido siempre deben considerarse. (Fig. 2). El documento completo es probable que sea de mayor valor como referencia cuando se planean servicios locales. Este documento está basado en la evidencia disponible y el consenso en el momento de la redacción, en lo que es un escenario de rápido movimiento. Algunas referencias se refieren a los sitios gubernamentales ingleses o de Reino Unido. Quienes practican en otros países deben estar conscientes que las recomendaciones en sus países pueden diferir y se actualizan regularmente, de tal forma que también deben referirse a sus propias guías nacionales.

COVID-19: la necesidad de intervenciones en la vía aérea y los riesgos para los manejadores de ésta

El síndrome respiratorio agudo relacionado al coronavirus (SARS-Cov-2) causado por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un virus corona encapsulado de ácido ribonucleico (ARN) monocatenario y es altamente  contagioso. La transmisión se piensa que es predominantemente por propagación de gotas (es decir, partículas relativamente grandes que se depositan en el aire) y contacto directo con el paciente o fomites, en lugar de propagación en el aire (en el que las partículas más pequeñas permanecen en el aire por más tiempo). [1,2]. Los procedimientos durante el manejo inicial de la vía aérea y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede generar aerosoles los cuales aumentan el riesgo de transmisión [1]. Los trabajadores de la salud (TS) que tratan pacientes con COVID19 tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad [3- 6]. La enfermedad predominante del COVID-19 es la neumonía viral. Las intervenciones en la vía aérea son principalmente requeridas para intubación traqueal y establecer la ventilación controlada. Sin embargo, conforme avanza la epidemia, puede haber muchos pacientes en la comunidad con COVID-19 quienes están asintomáticos o tienen una enfermedad leve. Estos pacientes pueden presentarse para cirugía de emergencia por condiciones no relacionadas.

Seguridad del Staff La mayor carga viral del SARS-Cov2 aparece en el esputo y en las secreciones de la vía aérea superior [1]. La intubación traqueal es un procedimiento potencialmente de alto riesgo para el manejador de la vía aérea, particularmente por los riesgos de exposición a una alta carga viral y si la transmisión se produce hacia a los trabajadores de la salud, esto puede estar asociado con una enfermedad más severa [4]. Por esta razón, los manejadores de la vía aérea deben tomar todas las precauciones necesarias. Esto es claramente un área de mayor importancia [7]. Mientras este artículo se enfoca predominantemente en el manejo de la vía aérea, la protección del staff es también importante para no ser incluida. Se discute brevemente que los procedimientos generadores de aerosol y el equipo de protección personal (EPP) son solo parte de un sistema para reducir la exposición viral. Existe un amplio asesoramiento que se actualiza periódicamente sobre la prevención y el control de infecciones relacionadas con COVID-19 [8].

Procedimientos generadores de aerosol SARS-COV2 se disemina por inhalación de material infectado que contiene virus vivos (los cuales pueden viajar hasta 2 m) o por exposición de superficies contaminadas (fomites). Los procedimientos generadores de aerosol crean un aumento en el riesgo de transmisión de la infección. Una revisión sistemática de riesgo de infección entre los trabajadores de la salud [9] basada en literatura limitada clasificó a los procedimientos de vía aérea en orden  descendente de riesgos como: (1) Intubación traqueal; (2) Traqueostomía (y presumiblemente eFONA, (acceso frontal en cuello de emergencia); (3) Ventilación no invasiva (NIV); (4) Ventilación con mascarilla. Otros procedimientos potencialmente generadores de aerosol incluyen: Desconexión de circuitos ventilatorios durante su uso, extubación, resucitación cardiopulmonar (antes de la intubación traqueal), broncoscopia, aspiración traqueal sin un sistema cerrado. La transmisión de la infección es también probable que sea posible por heces y sangre, aunque la detección de virus en sangre es relativamente infrecuente [1].

Alto flujo nasal de oxígeno y bajo flujo nasal de oxígeno Existe mucho debate acerca del grado en el cual el HFNO (Alto flujo nasal de oxígeno, por sus siglas en inglés) es un generador de aerosol y los riesgos de la transmisión del patógeno [10]. Las máquinas viejas pueden exponer al staff a mayor riesgo. El riesgo de transmisión bacteriana ha sido evaluado como bajo [11], pero el riesgo de diseminación viral no se ha estudiado. Existen otras razones para no utilizar HFNO en una situación de enfermedad masiva y ventilación mecánica masiva. Primero, puede retrasarse simplemente la intubación traqueal en aquellos cuya escala de tratamiento es apropiada [12]. Segundo, el uso muy alto de oxígeno corre el riesgo de agotar las reservas de oxígeno, lo cual es un riesgo ya que el uso de oxígeno de un hospital puede aumentar muchas veces durante una epidemia. Por todas estas razones, actualmente no se recomienda el HFNO para estos pacientes en el momento peri-intubación. El bajo flujo nasal de oxígeno (por ej. 5 l/min por una cánula nasal normal) puede proporcionar alguna oxigenación durante la apnea y podría por eso retrasar o reducir la extensión de la hipoxemia durante la intubación. No hay evidencia que se tenga conocimiento con respecto a su capacidad para generar aerosoles virales, pero al fin de cuentas, teniendo en cuenta la evidencia con HFNO esto parece poco probable. No se recomienda durante la intubación traqueal de emergencia de pacientes que probablemente tengan un tiempo de apnea seguro corto. En pacientes que no están hipoxémicos sin factores de riesgo para un período de apnea segura corto, y que se predice serán fáciles de intubar, no es recomendado

Sistemas para prevenir la contaminación de los trabajadores de la salud, incluido Equipo de Protección Personal (EPP) Los equipos de protección personal (EPP) forman solo una parte de un sistema para prevenir contaminación e infección de los trabajadores de la salud durante el cuidado de pacientes. Además de los EPP, los procedimientos como la descontaminación de superficies y equipo minimizando el contacto innecesario con el paciente y las superficies de contacto, y el manejo cuidadoso de los desechos son esenciales para la reducción de riesgos. El virus puede permanecer viable en el aire por un período prolongado y en superficies no absorbentes por muchas horas y aun días. [2]. La importancia de limpieza, descontaminación de equipo y uso correcto de EPP no puede exagerarse. En la epidemia de SARS, la cual también fue causada por un coronavirus, los trabajadores de la salud estuvieron con alto riesgo de infección, pero el uso adecuado de los EPP redujo significativamente este riesgo [13, 14]. El equipo de protección personal no se discute aquí en detalle. Los principios generales son que debe ser simple para retirar después de su uso sin contaminar al usuario: los sistemas complejos deben ser evitados. Debe cubrir completamente la parte superior del cuerpo. Debe ser desechable en la medida de lo posible. Debe ser desechado de manera adecuada, inmediatamente después de retirarse (remoción). Se recomienda valerse de un observador, incluyendo listas de chequeo, para asegurarse que la colocación y remoción se realizan de forma correcta. El EPP debe ser utilizado cuando se manejan todos los pacientes con COVID-19. El EPP completo es el mínimo apropiado para el manejo de la vía aérea de todos los pacientes con COVID-19 o aquellos manejados como si estuvieran infectados. La sociedad de Terapia Intensiva ha hecho una declaración en EPP, describiendo los requerimientos mínimos y haciendo notar que los EPP deben ser seguros, suficientes y usar de una manera que garantice que los suministros sean sostenibles [15]. Se ha sugerido que el uso de dobles guantes para intubación traqueal podría proporcionar protección adicional y minimizar la propagación por la contaminación por fomites de los equipos y alrededores [16]. El empañamiento de visores o lentes cuando se utilizan EPP es un problema práctico para la intubación traqueal en más de 80% de los casos (comunicación personal con Huafeng Wei, USA): las medidas anti-empañamiento y yodoformo o jabón líquido pueden mejorar esto. Capacitar y practicar el uso de EPP antes del manejo del paciente es esencial para la seguridad del personal y del paciente. Idealmente los pacientes se manejan en salas individuales, con presión negativa con buenas tasas de intercambio de aire (>12 intercambios por hora) para  minimizar el riesgo de exposición en el aire [17]. En realidad, muchas salas de UCI no cumplen estos estándares y cuando los cuidados críticos se expanden a áreas fuera de UCI, el manejo de la vía aérea se realiza en salas con presión positiva (ej., quirófanos) o en algunas con reducción de los intercambios de aire. Estos factores pueden tener implicaciones para el riesgo de transmisión, retención de aerosoles y es por eso por lo que se constituye como apropiado el EPP [18] 

Intubación traqueal en el enfermo crítico Este es un procedimiento de alto riesgo con dificultad fisiológica: alrededor del 10% de pacientes en este escenario desarrollan hipoxemia severa (spO2 < 80%) y aproximadamente 2% experimentan paro cardiaco [19, 20]. Es probable que estas cifras sean más altas para los pacientes con COVID-19 grave e impulsen algunos de los principios a continuación. La tasa de intubación exitosa al primer intento es generalmente < 80% y más del 20% de las intubaciones traqueales se llevan > 2 intentos [19]. El aumento del riesgo de infección para el trabajador de la salud durante manipulaciones múltiples de la vía aérea necesita el uso de técnicas de manejo que sean confiables y maximicen el éxito al primer intento. Esto aplica también a las técnicas de rescate si la intubación traqueal falla al primer intento.

Brindar atención en entornos no estándar y por o con personal menos capacitado en cuidados críticos Es probable que el manejo en servicios expandidos de cuidados críticos incluya trabajar en áreas distintas a las unidades de cuidados críticos estándar. Esto crea dificultad logística en el manejo de la vía aérea. El monitoreo debe adherirse a los estándares de la Asociación de Anestesistas y en particular, debe utilizarse la capnografía de onda continua para cada intubación traqueal y en todos los pacientes dependientes de ventilación mecánica, a menos que esto sea imposible. Considere que incluso en paro cardiaco durante la ventilación pulmonar habrá un trazo de capnografía. Un trazo plano indica y debe manejarse como intubación esofágica hasta que se demuestre lo contrario (no trazo, sitio equivocado) [21, 22]. El cuidado de pacientes con COVID-19 puede implicar la contratación de personal para el equipo de cuidados críticos que normalmente no trabajan en ese entorno y han recibido entrenamiento de emergencia para permitirles brindar atención junto con personal totalmente capacitado. En una escalada severa, incluso estos estándares pueden ser difíciles de mantener. El Director Médico ha escrito a todos los médicos del Reino Unido para explicar el apoyo regulatorio para esto [23]. En su apogeo extremo, la atención también puede ser brindada por personal jubilado y estudiantes de medicina. Debido a las graves consecuencias derivadas  del manejo de la vía aérea en estos pacientes, tanto para el paciente como para el personal, se recomienda que este staff no tome parte de forma rutinaria en el manejo de la vía aérea de pacientes con COVID-19. En algunas circunstancias, la conformación de un equipo específico para intubación traqueal puede ser una solución apropiada cuando la carga de trabajo es suficiente. 

El operador de vía aérea más apropiado Se recomienda que el clínico más apropiado maneje la vía aérea. Esto asegura que el manejo exitoso de la vía aérea sea seguro, preciso y rápido. La decisión de quien es el operador más apropiado que maneje la vía aérea requiere la consideración de factores como el clínico disponible con más experiencia y expertise en vía aérea, si pertenecen a alguno de los grupos de médicos en los que sería prudente que evitaran realizar una intubación traqueal, la dificultad prevista en el manejo de la vía aérea, su urgencia y si un equipo para intubación traqueal está disponible. En ocasiones podría requerirse de un anestesiólogo mayor que maneje la vía aérea en un ambiente de anestesiólogos e intensivistas jóvenes que no tienen experiencia en anestesia. Sin embargo, es poco probable e innecesario que la intubación traqueal sea dominio exclusivo de una especialidad. Se requerirá juicio.

Personal que se debe evitar involucrarlo en el manejo de la vía aérea Esta es un área problemática y no es una guía nacional. En algunos lugares, los proveedores de atención médica excluyen al personal que se considera de alto riesgo. La evidencia actual podría incluir en este grupo a personal mayor (la tasa de mortalidad aumenta significativamente en mayores de 60 años), enfermedad cardiaca, enfermedad respiratoria crónica, diabetes, diagnóstico reciente de cáncer y quizá hipertensión y obesidad [4, 6]. Si bien no existe evidencia clara, es lógico excluir también a personal que se encuentra inmunosuprimido o embarazadas del manejo de la vía aérea de pacientes con COVID-19 conocidos o sospechosos.

Simulación Debido a las incertidumbres inherentes a los nuevos procesos que se adoptarán, se recomienda una simulación in situ regular y completa de los procesos planificados para facilitar la familiaridad e identificación de los problemas que de otra manera no se identificarían, antes de que estos procesos sean utilizados en situaciones de cuidado urgentes y emergentes.

Equipo desechable vs reusable Donde sea práctico se debe utilizar equipo de un solo uso [24]. Sin embargo, en sitios donde el equipo de uso único no tiene la misma calidad que el equipo reusable, esto crea un conflicto. Es también posible que los desechables para equipos de uso único puedan terminarse pronto. El balance de riesgo al paciente y staff (quienes están en línea frontal y aquellos incluidos en el transporte y descontaminación de equipo) debe considerarse si se toma la decisión de utilizar equipo de vía aérea reusable. Se recomienda utilizar el equipo con mas probabilidades de éxito, mientras se toma en balance los factores arriba mencionados. El equipo reusable requerirá descontaminación apropiada. Es importante de seguir las instrucciones del fabricante para descontaminación del equipo reusable.  

Cuando intubar a un paciente con Covid-19 críticamente enfermo Este documento no considera cuando deben ser intubados los pacientes. Sin embargo, con el objetivo de evitar procedimientos generadores de aerosoles, es probable que los pacientes puedan ser intubados de forma temprana en la evolución de su enfermedad, mas que en otros escenarios. 

Fundamentos del manejo de la vía aérea para un paciente con COVID-19 sospechoso o confirmado El manejo de la vía aérea para pacientes sospechosos o confirmados de tener COVID-19 siguen principios generales tanto en escenarios de emergencia y no emergencia (Fig.1) 

1. Preparación 

• a) Preparación institucional (equipamiento para manejo de rutina y para manejo de dificultades, número de personal adecuadamente entrenado, disponibilidad de listas de chequeo para intubación orotraqueal, equipo de protección personal, etc.), debe estar disponible en el lugar antes de que ocurra un manejo de vía aérea. Si esto no existe, es altamente recomendado colocarlo en forma urgente. Los recursos de estas guías pueden formar parte de la preparación. 
• b) Preparación individual y de equipo requiere del conocimiento de la preparación institucional, las habilidades requeridas de cómo usar el EPP correctamente, evaluación y predicción de vía aérea difícil y preparar la estrategia de vía aérea (Fig. 3). Es aceptado que MACOCHA (Mallampati, apnea obstructiva del sueño, apertura oral, coma, hipoxemia, intubador no anestesiólogo) no es ampliamente utilizado, pero está validado y recomendado.

2. Crear un carro de intubación traqueal COVID-19. Los pacientes críticamente enfermos pueden necesitar ser intubados en otro lugar que no sea la UCI. En las Unidades de Cuidados Intensivos, la intubación endotraqueal se realiza en salas separadas. Preparar un carro de intubación endotraqueal que será llevado a donde se encuentra el paciente y descontaminarse después de su uso. La información de soporte (Apéndice S1) en el material suplementario en línea ilustra y proporciona alguna guía de su contenido.

3. Tenga una estrategia. La estrategia de vía aérea (plan primario y planes de rescate y cuando se hace la transición a) deben estar en el lugar y se debe informar al equipo de vía aérea, antes que se lleve a cabo cualquier parte del manejo de la vía aérea. 

4. Involucre la menor cantidad de staff necesario. Esto no es un argumento para operadores solos, pero el personal que no tiene un rol directo en el procedimiento de vía aérea no debiera estar innecesariamente en el lugar donde se está manejando la vía aérea. Tres personas son probablemente requeridas: un intubador, un asistente y la tercera persona que administre los medicamentos y observe los monitores. Un circulante estará observando desde afuera y será capaz de sumarse y ayudar de inmediato si se necesita (Figura 4). 

5. Utilice equipo de protección personal EPP adecuado y chequeado. Incluso en una emergencia incluyendo paro cardiaco, el EPP debe estar colocado y revisado antes de que todo el staff maneje la vía aérea, no exponerse al riesgo en ninguna circunstancia.

6. Evite procedimientos generadores de aerosoles siempre que sea posible. Si hay una alternativa apropiada, utilícela. Si la generación de aerosoles se produce, considere la sala contaminada; debe utilizar EPP y la sala debe ser profundamente limpiada después de 20 minutos [24]. 

7. Enfóquese en rapidez y confiabilidad. El propósito es conseguir un manejo exitoso de la vía aérea al primer intento. No se apresure, pero haga de cada intento el mejor que se pueda. Múltiples intentos aumentan el riesgo para el personal y pacientes.  

 8. Utilice técnicas conocidas y confiables de acuerdo con el tipo de paciente, incluso cuando se enfrente con una dificultad. La técnica actual puede diferir con las prácticas locales y equipamiento. Cuando el entrenamiento y disponibilidad estén presentes, es probable que incluya: 

• a. Uso de un equipo de intubación que trae dibujados los dispositivos (Fig. 5) 
• b. Videolaringoscopio para intubación endotraqueal
• c. Ventilación con mascarilla facial a 2 manos técnica VE, 2 personas (Fig. 6) 
• d. Dispositivo supraglótico de segunda generación para rescate de la vía aérea (ej. Igel, Ambu Aura Gain, LMA Proseal, LMA Protector) 

9. El médico mas apropiado para manejar la vía aérea debe manejarla. Ver arriba. 

10.No utilice técnicas que no haya utilizado antes, o no está entrenado en ellas. Nuevamente, por las razones descritas arriba no es el momento de probar técnicas nuevas.

11.Asegúrese que todo el equipo de vía aérea que necesite esté presente en la habitación antes de realizar la intubación endotraqueal. Esto incluye el carro de vía aérea y una ayuda cognitiva consistente con una estrategia de rescate. 

a. Monitoreo continuo de la onda de capnografía 

b. Aspiración funcionando c. Ventilador con parámetros listos d. Accesos venosos revisados y funcionando

12.Utilice una lista de chequeo de intubación endotraqueal (Fig. 7 y también la información de soporte en el Apéndice S2). Esta diseñada para ayudar en la preparación y debe ser verificada antes de que el paciente entre a la habitación como parte de la preparación. 

13.Utilice una ayuda cognitiva si surge alguna dificultad (Fig. 8). La vía aérea difícil conduce a una sobrecarga cognitiva y una falla en la realización óptima. Una ayuda cognitiva puede ayudar al equipo a enfocarse y mejorará la transición a través del algoritmo. Dos algoritmos son proporcionados: los derivados de las guías DAS 2018 para intubación traqueal en pacientes críticamente enfermos [20] se han reducido intencionalmente algunas opciones para acomodar a la situación actual e incentivar la toma rápida de decisiones.

14.Utilice lenguaje claro y comunicación de asa cerrada. Debe ser difícil la comunicación cuando se utiliza EPP, y el personal debe trabajar en áreas fuera de su lugar de trabajo habitual. De instrucciones simples, hable claro y fuerte sin gritar. Cuando reciba instrucciones, repita lo que ha entendido a la persona que está hablando. Si algunos miembros del equipo no se conocen bien, coloque una pegatina con su nombre en la parte alta del visor para permitir la comunicación con otros miembros del staff.  

Anestesia y técnica de via aérea para intubación traqueal de emergencia 

1. Un abordaje de intubación de secuencia rápida ISR es probable que sea adoptado. El uso de presión cricoidea es controversial [28], utilicela cuando un asistente entrenado pueda aplicarla, pero retire oportunamente si contribuye a la dificultad en la intubación traqueal. 

2. La preoxigenación meticulosa debe realizarse con una mascarilla bien adaptada por 3 a 5 minutos. Un circuito cerrado es óptimo (por ej. Un circuito anestésico) y un circuito de reinhalación (ej. Mapleson C (Waters’) es preferible a una bolsa-válvula-mascarilla la cual expele el gas exhalado que contiene virus al ambiente. 

3. Coloque un filtro calentador y humidificador (HME) entre el montaje del tubo y el circuito. La ventilación no invasiva (NIV) debe evitarse. El alto flujo nasal de oxígeno (HFNO) no es recomendable. 

4. La posición del paciente incluyendo la rampa en el obeso y el trendelemburg invertido deben adoptarse para maximizar el tiempo de apnea seguro. 

5. En pacientes agitados una intubación de secuencia rápida retardada puede ser apropiada. 

6. En vista del alto riesgo de inestabilidad cardiovascular, la ketamina 1-2 mg/kg-1 es recomendable para la inducción anestésica y el rocuronio 1.2 mg/kg-1 para bloqueo neuromuscular, los cuales deben ser administrados tan pronto como sea práctico. Estas medidas minimizan el tiempo de apnea y el riesgo de tos del paciente. Si la succinilcolina se utiliza, la dosis debe ser 1.5 mg/kg. 

7. Asegure el bloqueo neuromuscular completo antes de que se intente la intubación traqueal. Un estimulador nervioso podría utilizarse, o bien esperar un minuto. 

8. Asegure que un vasopresor para bolos o infusión este inmediatamente disponible para manejar la hipotensión. 

9. Si existe un buen sello en la mascarilla facial, se puede administrar presión positiva gentil en la vía aérea (CPAP) solo después de la pérdida de la conciencia confiable (para evitar la tos) y minimizar la necesidad de ventilación con mascarilla. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla puede utilizarse para asistir la ventilación y prevenir hipoxia si está indicado. Utilice una cánula de Guedel para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Utilice una técnica de ventilación de 2 manos-2 personas con la técnica VE para mejorar el sello [29]. Cuando la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla se aplica, se deben utilizar fluijos mínimos de oxígeno y presión en la vía aérea para conseguir el logro de este objetivo.

10.Alternativamente, puede utilizarse un dispositivo supraglótico de segunda generación después de la pérdida de la conciencia y antes de la intubación traqueal, para remplazar el uso de ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o si esta es difícil [7, 30]. 

11.La laringoscopia se debe llevar a cabo con el dispositivo que más probablemente consiga intubación exitosa al primer intento en todas las circunstancias en las manos del operador. En manejadores de la vía aérea altamente entrenados, es probable que sea un videolaringoscopio. 

• a. Mantengase lo más distante posible de la vía aérea como sea práctico para asegurar una técnica óptima (cualquier dispositivo que se utilice) 
• b. Utilizar un videolaringoscopio con una pantalla separada permite al operador mantenerse lejos de la vía aérea y esta técnica se recomienda para aquellos que están entrenados en su uso 
• c. Si se utiliza un videolaringoscopio con hoja Macintosh debe utilizarse una bougie. 
• d. Si se utiliza un videolaringoscopio con hoja hiperangulada, se requiere un estilete. 
• e. Donde no se utiliza un videolaringoscopio, una hoja estándar Macintosh y una bougie (ya sea pre-cargada dentro del tubo traqueal o disponible inmediatamente) puede ser la mejor opción.
•  f. Si se utiliza una bougie o estilete, tenga cuidado cuando lo retira para no rociar secreciones en el equipo de intubación. 

 13.Durante la intubación traqueal coloque el tubo traqueal sin perder de vista la pantalla y pase el balón 1- 2 cm por debajo e las cuerdas, para evitar intubación bronquial.  

12.Intube con un tubo traqueal 7.0 – 8.0 mm (mujeres) y 8.0 – 9.0 mm (hombres) de acuerdo a las prácticas locales. Utilice un tubo traqueal con un puerto de succión subglótica donde sea posible. 

14.Infle el balón con aire a una presión medida de 20 – 30 cmH2O inmediatamente después de la intubación traqueal. 

15.Asegure el tubo traqueal de forma normal. 

16.Inicie la ventilación mecánica solo después de la inflación del balón del tubo. Asegure que no existen fugas. 

17.Confirme la intubación traqueal con la onda de capnografía continua 

18.Confirmar la profundidad de la inserción correcta puede ser difícil a. La auscultación del tórax es dificil cuando se porta EPP y es probable el riesgo de contaminación del estetoscopio y personal, de tal forma que no se recomienda. b. Observar la expansión torácica bilateral simétrica con la ventilación es recomendable. c. El ultrasonido pulmonar o la radiografia de tórax puede ser necesaria si existe duda acerca de la ventilación pulmonar bilateral. 

19.Una vez que se ha establecido la posición correcta del tubo, registre la profundidad de la inserción del tubo de manera preponderante. 

20.Pase un tubo nasogástrico después que la intubación traqueal exitosa se ha completado y la ventilación establecida para minimizar la necesidad de intervenciones posteriores. 

21.Si el paciente aun no ha sido confirmado como COVID-19 positivo, colecte una muestra traqueal profunda utilizando aspiración cerrada para la prueba COVID-19. Algunas muestras de vía aérea superior son falsas negativas. 

22.Un reporte visual de intubación traqueal debe ser visible preponderantemente en la habitación del paciente (ver tambien información de soporte, Apéndice S3).

Figura 7 Lista de chequeo para intubación traqueal de emergencia en un paciente con enfermedad por coronavirus 2019 (a). Adaptada de [20] con permiso

Este diagrama de flujo forma parte de las Guias de Manejo de Vía Aérea para intubación traqueal Covid-19. Refierase al documento completo para mayores detalles